令 和 6 年 度 第 2 回 宮 崎 県 看 護 師 ・ 助 産 師 選 考 採 用 試 験
申 込 書
注:太枠内はいずれかに○しろまるをしてください。受験番号欄は記入不要です。 写 真 貼 付
・ 4 cm ×ばつ 3 cm
採 用
看 護 師 ・ 助 産 師 ・ 助産師(看護師併願)
・ 申 込 前 6 か 月 以 内
職 種 に 撮 影 し た 脱 帽 、
正 面 向 き で 、 本 人
A ・ A C 1 ・ A C 2 と 明 瞭 に 確 認 で き
試 験 る も の 。 写 真 裏 面
区 分 に 氏 名 を 記 入
B ・ B C 1 ・ B C 2 ・ カ ラ ー 写 真
受 験 UIJ ターン枠 身体障害者手
番 号
あ り ・ な し あ り ・ な し
該当の有無 帳等の有無
ふ り が な 性別(※(注記) 1 ) 生 年 月 日 ・ 年 齢 ( R7.4.1 現 在 )
( 自 署 ) 昭 和
氏 名 平 成
年 月 日 生( 満 歳 )
〒 - 電 話 番 号
現 住 所- -携 帯- -メ ー ル ア ド レ ス ( 必 須 )
そ の 他
〒 - ※(注記)現住所と同様の場合は記載不要
連 絡 先@※(注記) 携 帯 キ ャ リ ア の メ ー ル ア ド レ ス は 記 入 し な い 。
※(注記) Gmail や Yahoo メ ー ルな ど のメ ー ルア ドレ ス を記 入 する こ と。
学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 在 学 期 間学歴 中 学 校 - 年 月 〜 年 月(中 年 月 〜 年 月学校 年 月 〜 年 月以上 年 月 〜 年 月)(※(注記) 2) 年 月 〜 年 月
年 月
年 月職年 月
歴 年 月
年 月
(※(注記) 3) 年 月
年 月 看 護 師 ( 婦 ) 免 許 取 得 ・ 取 得 見 込 ※(注記)いずれかに○しろまるをしてください資格 年 月 助 産 師 ( 婦 ) 免 許 取 得 ・ 取 得 見 込 ※(注記)いずれかに○しろまるをしてください・免 年 月許年 月
年 月
( 注 1 ) 性 別 欄 : 記 載 は 任 意 で す 。 未 記 載 と す る こ と も 可 能 で す 。
( 注 2 ) 学 歴 ・ 職 歴 に つ い て は 、 で き る 限 り 空 白 期 間 が な い よ う に 記 入 す る こ と ( 専 門 学 校 の 在 学 期 間 や 在 家 期 間 等
に つ い て も 記 入 す る こ と 。)。
( 注 3 ) 職 歴 に つ い て は 、 病 院 ( 会 社 ) 名 の み な ら ず 、 診 療 科 ( 所 属 部 署 ) ま で 記 入 す る こ と 。(在学者はアルバイトも記入)
※(注記)AC2及びBC2は助産師のみ選択可能
※(注記)助産師(看護師併願)申込者で、職種ごとに選択する試
験区分が異なる場合は、下記に記載すること。
看護師の場合 ⇒
助産師の場合 ⇒
面 接 カ ー ド
注:受験番号欄は記入不要です。 令和 年 月 日 現在
採用
※(注記)いずれかに○しろまるをしてください ふりがな
看護師・助産師・助産師(看護師併願)氏職種名A ・ AC1 ・ AC2
試験 B ・ BC1 ・ BC2 〔他の試験の受験状況〕
□しろいしかく 下記試験を受ける(受けた)/ □しろいしかく 宮崎県職員採用試験のみ
区分 ※(注記)助産師(看護師併願)申込者で、職種ごとに選択する (理由)
試験区分が異なる場合は、下記に記載すること。
看護師の場合 ⇒
助産師の場合 ⇒ □しろいしかく 公立病院・公的病院 (□しろいしかく 県内 □しろいしかく 県外)
□しろいしかく 独立行政法人国立病院機構 (□しろいしかく 県内 □しろいしかく 県外)
□しろいしかく 大学附属病院 (□しろいしかく 県内 □しろいしかく 県外)
□しろいしかく 民間病院 (□しろいしかく 県内 □しろいしかく 県外)
受験 □しろいしかく 保健師 (□しろいしかく 県内 □しろいしかく 県外)
□しろいしかく 進学予定 (□しろいしかく 県内 □しろいしかく 県外)
番号 (□しろいしかく大学 □しろいしかく大学院 □しろいしかくその他(助産師・保健師養成施設等))〔志望動機〕
〔課外活動(部活動、生徒会活動、スポーツなど)
〕※(注記)中学校以後の活動を記載
時 期 活動の内容 備考(務めた役職、公式戦での戦績、実績など)
〔ボランティア〕 〔趣味〕
〔最近関心を持った事柄〕
〔看護経験(実習)で印象に残っていること〕
〔私の看護観〕
〔自己 PR〕※(注記)これまでの活動や業務経験(職務内容や症例等)を踏まえて、自由にPRしてください。
(注)□しろいしかくについては、該当するものにレ印をつけること。