別紙様式1
入札参加資格確認申請書
令和6年 月 日
宮崎県立こども療育センター 所長 川野 彰裕 殿
住 所 〒
(ふりがな)
商号又は名称
債権者番号
(ふりがな)
氏 名 
(法人にあっては,代表者の職氏名)
電 話 ( ) -
令和6年 月 日付で公告のありました「歯科レセプトシステム等の賃貸借及び保守契約」に係る
一般競争入札に参加したいので、必要書類を添えて申請します。
なお、下記の納入しようとする機器構成等は仕様書をすべて満たすことを証明します。
また、申請書及び関係書類のすべての記載事項について事実と相違ないこと及び入札公告に示した
入札参加に必要な資格を有することを誓約します。記1 納入しようとする機器構成
機 種 品 名 型 名 数量
※(注記)納入する機種に関しては、カタログ等を添付し仕様書にある各スペック等の該当部分に付箋
を付け、マーキングすること。
2 要求仕様
項 目 内 容 証 明
(1)機能 要求仕様に基づくすべての機能を有
していること。
別紙カタログのとおり
(2)機器の設置・設
定・動作確認・保
守体制
要求仕様に基づく物品の設置・設
定・動作確認及び保守が可能である
こと。
3 保守及び故障時対応の体制表 別紙のとおり(規格はA4で任意様式とする。)
4 連絡先
担当者氏名
連絡先電話番号
電子メールアドレス