別紙様式1
入札参加資格確認申請書
令和 年 月 日
宮崎県小林土木事務所長 行田 明生 殿
住 所 〒
商号又は名称
氏 名 印)(法人にあっては、代表者の職氏名
令和5年6月23日付で公告のありました「ダム複合機賃貸借」の一般競争入札(条件
付)に参加したいので、必要書類を添えて申請します。
なお、申請書及び関係書類のすべての記載事項については事実と相違ないこと及び入札
公告に示した入札参加に必要な資格を有することを誓約いたします。記1 納入しようとする機器構成
機種 品名 型式 数量
※(注記)カタログを添付し、仕様書にある各スペック等の該当部分をマーキングすること。
2 保守及び故障時対応の体制
別紙のとおり(任意様式)
3 連絡先
・電話番号
・ファクシミリ番号
・電子メールアドレス
・担当者名