様式4
令和 年 月 日
宮崎県水産試験場長 殿
住 所
氏 名 印
(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)
特別徴収実施確認・開始誓約書
チェック欄(いずれかに該当する項目□しろいしかくにチェックを入れてください。)
1 領収証書の写し添付
□しろいしかく 当事業所は、現在 市(町・村)の特別徴収義務者の指定を受け、従業
員等の個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。
→ 6か月以内の領収証書の写しを添付してください。
6か月以内の領収証書の写しを添付してください。
2 添付する領収証書の写しがない場合等
(1)特別徴収実施確認
□しろいしかく 当事業所は、現在 市(町・村)の特別徴収義務者の指定を受け、従
業員等の個人住民税について、特別徴収を実施しています。
→ 確認印を受けてください。
上記市町村の特別徴収義務者指定番号:
※(注記) 各事業所で事前に記入しておいてください。
(2)特別徴収義務がない
□しろいしかく 当事業所は、特別徴収義務のない事業所です。
→ 確認印を受けてください。
(3)開始誓約
□しろいしかく 当事業所は、令和 年 月から、従業員等の個人住
民税について特別徴収を開始することを誓約します。
つきましては、特別徴収税額の決定通知書を当社(者)
あてに送付してください。
→ 確認印を受けてください。
市(町・村)確認印