(様式第5号)
令和 年 月 日
宮崎県知事 殿
申請者
所在地
商号又は名称
代表者職氏名 印
企画提案競技申請書
医療・福祉分野における物価高騰対策緊急支援事業受付等業務委託企画提案
競技について、関係書類を添えて申請します。
(様式第6号)
令和 年 月 日
団 体 概 要
団体名
形 態
1社会福祉法人 2 特定非営利活動法人 3 株式・有限会
社 4個人事業者 5 任意団体 6その他( )設立年月日 年 月 日 資本金 円
役員・従業員数又
は会員数
合計 名
【役員 名、社員 名、その他 名】
所在地
沿革
目的
主な事業実績
※(注記) 適時、枠の大きさを変更しても構いません。
(様式第7号)
年 月 日
宮 崎 県 知 事 殿
住所
氏名( 名 称 ・ 代 表 者 名 ) 印
誓 約 書
私 は 、 医 療 ・ 福 祉 分 野 に お け る 物 価 高 騰 対 策 緊 急 支 援 事 業 受 付 等 業 務 委
託 企 画 提 案 競 技 の 参 加 に 当 た り 、 下 記 の 参 加 資 格 の 要 件 を 全 て 満 た し て い
る こ と を 誓 約 し ま す 。
※(注記) チ ェ ッ ク 欄 ( 誓 約 の 場 合 、 □しろいしかく に チ ェ ッ ク を 入 れ て く だ さ い 。 )
□しろいしかく 地方 自治 法 施 行令 (昭 和22年 政 令第16号 )第 167条 の4 の規 定に 該 当 し
ない 者。
□しろいしかく この 公告 の 日 から 受託 候補 者 を 選定 する まで の 間 に、 宮崎 県か ら 入 札参
加資 格停 止の 措 置 を受 けて いな い 者 。
□しろいしかく 法令 違反 等 に よる 処分 が継 続 し てい ない 者。
□しろいしかく 会社 更生 法 ( 平成14年 法律 第154号) に基 づく 更 生 手続 開始 の申 立 て 、
民事 再生 法( 平 成11年法 律 第225号 ) に基 づく 再生 手 続 開始 の申 立て 又 は
破産 法( 平成 16年 法律 第75号) に 基 づく 破産 手続 開 始 の申 立て がな さ れ て
いな い者 。
□しろいしかく 役員 等( 個 人 であ る場 合は そ の 者を 、法 人で あ る 場合 はそ の役 員 又 はそ
の支 社、 支店 若 し くは 営業 所を 代 表 する 者を いう 。 )又は 経営 に事 実 上 参
加し てい る者 に 、 暴力 団員 によ る 不 当な 行為 の防 止 等 に関 する 法律 第2条
第2号 に 規定 する 暴 力団 の関 係者 若 し くは 同条 第6号に 規 定す る暴 力団 員 又
はこ れら の者 と 密 接な 関係 を有 す る 者が いな いこ と 。
(様式第8号)
特別徴収実施確認・開始誓約書
令和 年 月 日
所在地(住所)
法人名(屋号)
代表者氏名 印
チ ェ ッ ク 欄 ( い ず れ か に 該 当 す る 項 目 に チ ェ ッ ク を 入 れ て く だ さ い 。 )
1 領収証書の写し添付
□しろいしかく 当事業所は、現在、 市(町・村)の特別徴収義務者の指定を受
け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。
→ 6か月以内の領収証書の写しを添付してください。
2 添付する領収証書の写しがない場合等
(1) 特別徴収実施確認
□しろいしかく 当事業所は、現在 市(町・村)の特別徴収義務者の指定を
受け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施しています。
→ 確認印を受けてください。
上記市町村の特別徴収義務者指定番号:
※(注記) 各 事 業 所 で 事 前 に 記 入 し て お い て く だ さ い 。
(2) 特別徴収義務がない
□しろいしかく 当事業所は、特別徴収義務のない事業所です。
→ 確認印を受けてください。
市(町村)確認印
(3) 開始誓約
□しろいしかく 当事業所は、 年 月から、従業員等の個人住民税について、特別
徴収を開始することを誓約します。
つきましては、特別徴収税額の決定通知書を当社(者)あてに送付して
ください。 → 確認印を受けてください。
6か月以内の領収証書の写しを添付してください。