医学的意見書(補装具)

補装具の書類判定時に必要な医学的意見書のデータ(Word版)です。

両面印刷してご利用ください。 令和5年2月3日修正

ご記入の際は、記入漏れのないようにご注意ください。

なお、来所判定では医学的意見書の添付は不要です。

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