結核様式

医療機関が提出する申請書類

・結核発生届:様式2-2(PDF ・Word )

※(注記)結核と診断した際は感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下感染症法)第12条第1項により直ちに保健所に提出してください。⇒届出基準(PDF)

・結核患者入退院届出票:様式15(PDF・Excel)

※(注記)結核患者様が入院・退院したときは感染症法第53条の第11項により7日以内に保健所に提出してください。

・結核患者転帰(入院勧告等解除)届出票:様式8(PDF・Excel)

※(注記)感染症法第19条又は20条に基づき入院している患者様の感染性が否定された時は感染症法第22条第2項により保健所に提出してください。

・結核患者化学療法終了(中断)届出票:様式16(PDF・Excel)

※(注記)結核患者様の現状を知る情報になりますので治療終了時、治療中断時に提出をお願いします。

公費(37条・37条の2)申請の場合

・感染症患者医療費公費負担申請書・診断書(37条・37条の2)

申請書・診断書:様式9(PDF・Excel)

※(注記)申請の際には申請書と申請日より3ヶ月以内の胸部レントゲン画像又はCT画像の提出が必要です。

・世帯構成並びに所得税額申告書:様式10(PDF・Excel)

※(注記)37条の規定に基づく医療費公費負担申請の場合、必要な申告書になります。

患者票の記載事項の変更・紛失した場合

・患者票記載事項変更申請書:様式13(PDF・Excel)

※(注記)この申請には必ず発行されている患者票を添付してください。

・患者票再交付申請書:様式14(PDF・Excel)