診断書・証明書等の申し込みについて

受付時間・受付窓口・申込方法

・平日(月曜日〜金曜日) 8:30〜17:00

・総合受付窓口にて、「診断書等作成申込書」に記入してください。

※(注記)郵送、メール等での申し込みはお受けできません。

申し込み時にお持ちいただくもの

・ご依頼の各種診断書、証明書等の様式

・患者様の診察券、保険証や公費負担受給者証

・申込者が保護者様の場合、保護者様の本人確認書類(運転免許証、保険証等)

・患者様ご本人、保護者の方以外(代理人)が申し込み、受取をされる場合は「委任状」及び
代理人の方の本人確認書類(運転免許証、保険証等)

申し込み上の注意点

・上記窓口以外では申し込みをお受けできません。

・各種診断書、証明書等には、指定様式がございますので予め用紙をお取り寄せの上、お申し
込みください。用紙がない場合はお受けできませんので、ご了承ください。

・書類作成及び郵送は有料です。

・書類作成にあたり、診察、心理検査が必要な場合があります。その場合は、診察予約をして
ください。

・申し込み後(書類作成後)の取消しはできませんのでご了承ください。作成分の料金はお支
払いをお願いします。

・医師の判断によっては、診断書等が記載できない場合がございます。その際はご連絡をさせ
ていただきます。

作成期間

・申し込み後、2〜3週間程度の日数をいただいております。

受取方法

・受付窓口にて受取または郵送(簡易書留)のいずれかをお選びいただけます。

・料金のお支払いは、窓口受取の場合は受取時、郵送の場合は申込時となります。

・窓口受取の場合は、仕上がりのお電話をいたしますので、ご連絡がとれるようにご配慮くだ
さい。

・受取時にお持ちいただくもの
▼申込書(申込者控)
▼受取者の本人確認書類(運転免許証、保険証等)
▼診療情報提供書(紹介状)の場合は患者様の保険証、公費負担受給者証

書類作成料・郵送料

書類作成料(文書料)

郵送料

・25g以内(目安:A4サイズ概ね4通まで) 404円

・50g以内(目安:A4サイズ概ね8通まで) 414円

紹介状について

・診療情報提供書(紹介状)を作成するにあたり、診察が必要となる場合があります。
診察が必要な場合は改めて予約をお取りください。