第3項第2号
電気工事士法第4条 の認定申請書
第4項第3号
令和 年 月 日
鹿児島県知事 殿〒申請者 住 所
氏 名
生 年 月 日
第3項第2号
電気工事士法第4条 の規定により認定を受けたいので,次のとおり申請します。
第4項第3号
申請に係る電気工事士免状
の種類
◎にじゅうまる電気工事に関する資格
電気工事等に関して合格
した試験,検定,免許,又
は認定
試験,検定,免許
免状又は,認定
の種類
資格取得年月日 年 月 日
電気工事士法施行規則第2条の4第1項
に規定する電気に関する工事の経験年数 年
電気工作物の工事,維持又は運用に関する
実務の経験年数 年
屋内配線又は屋側配線業務の経験年数年終了した講習
名 称
修 了 年 月 日 年 月 日
※(注記) 受 付 欄 ※(注記) 経 過 欄
(備 考)
1 この用紙の大きさは,日本産業規格A4とする。
2 ◎にじゅうまる印欄の記載事項については,記載した事項を証明する書類を添付すること。
3 ※(注記)印欄には,記入しないこと。