補装具費支給関係様式集
掲載日:2024年5月29日更新
補装具費支給関係様式集
「福島県補装具費支給に係る判定事務取扱要領」で規定されている、補装具費支給関係の様式集です。
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判定依頼関係様式
| 様式の種類 | 規格及び印刷方法 | PDF形式 | エクセル形式 |
|---|---|---|---|
| 判定依頼書(様式第1号) | A4判・片面 | PDF形式 [ 128KB] | エクセル形式[22KB] |
| 補装具費支給に係る借受けに関する調査書(様式第2号の1) | A4判・片面 | PDF型式 [123KB] | エクセル型式 [32KB] |
| 車椅子等調査書(様式第2号の2) | A4判・片面 | PDF型式 [136KB] | エクセル型式 [54KB] |
| 車椅子等支給に係る介護保険調査書(様式第2号の3) | A4判・片面 | PDF形式 [59KB] | エクセル形式[14KB] |
| 重度障害者用意思伝達装置調査書(様式第2号の4) | A4判・片面 | PDF形式 [150KB] | エクセル形式[22KB] |
| 特例補装具費支給申請理由書(様式第6号) | A4判・片面 | PDF形式 [49KB] | エクセル形式[15KB] |
補装具費支給要否意見書様式
| 補装具の種類 | 規格及び印刷方法 | PDF形式 | エクセル形式 |
|---|---|---|---|
| 殻構造義手 | A4判・両面 | PDF型式 [123KB] | エクセル型式 [61KB] |
| 殻構造義足 | A4判・両面 | PDF型式 [127KB] | エクセル型式 [63KB] |
| 下肢装具・靴型装具・歩行器 | A4判・両面 | PDF型式 [175KB] | エクセル型式 [68KB] |
| 上肢装具 | A4判・両面 | PDF型式 [143KB] | エクセル型式 [55KB] |
| 体幹装具 | A4判・両面 | PDF型式 [97KB] | エクセル型式 [52KB] |
| 姿勢保持装置 | A4判・両面 | PDF型式 [276KB] | エクセル型式 [3.19MB] |
| 車椅子 | A4判・両面 | PDF型式 [222KB] | エクセル型式 [3.15MB] |
| 車椅子(心臓) | A4判・両面 | PDF型式 [222KB] | エクセル型式 [3.16MB] |
| 車椅子(呼吸器) | A4判・両面 | PDF型式 [257KB] | エクセル型式 [3.18MB] |
| 車椅子(平衡) | A4判・両面 | PDF型式 [212KB] | エクセル型式 [3.16MB] |
| 電動車椅子(標準形) | A4判・両面 | PDF型式 [132KB] | エクセル型式 [67KB] |
| 電動車椅子(簡易形) | A4判・両面 | PDF型式 [226KB] | エクセル型式 [3.16MB] |
| 補聴器 | A4判・両面 | PDF形式 [149KB] | エクセル形式[41KB] |
| 義眼・眼鏡 | A4判・片面 | PDF形式 [156KB] | エクセル形式[21KB] |
| 重度障害者用意思伝達装置 | A4判・片面 | PDF形式 [133KB] | エクセル形式 [25KB] |
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