賛助会員入会申込書(控用)
東京都港区新橋5丁目18番7号
公益財団法人 原子力安全研究協会 御中
令和 年 月 日
所在地 (〒 - )
(日本文:ふりがな)社名 (英文)
代表者:ふりがな
業種 電話
連絡先 担当者(会費関係)
部署名
資料送付先 (〒 - )
会費
年額 金 円也
《取扱銀行》
みずほ銀行東京営業部(普通 1590268)No.賛助会員入会申込書(申込用)
東京都港区新橋5丁目18番7号
公益財団法人
原子力安全研究協会 御中
令和 年 月 日
所在地 (〒 - )
(日本文:ふりがな)印社
名 (英文)
代表者:ふりがな印業種 電話
連絡先 担当者(会費関係)
部署名
資料送付先 (〒 - )
会費
年額 金 円也
《取扱銀行》
みずほ銀行東京営業部(普通 1590268)キリトリ
••• 円也
・黄色い部分に入力することができますが、お使いのソフト
によっては(Acrobat Reader等)入力データを保存できま
せん。記録を残したい場合は、印刷をして下さい。
・申込用(右)に入力し、左は控えとしてご利用下さい。
・下記2カ所に捺印の上、「申込用」のみをご郵送下さい。