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( 3) / 〜 // Mont h /
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( 4) / 〜 // Mont h /
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( 5) / // Mont h / Dat e/ // // // /
( 6) / // Mont h / Dat e/ // // // // // /
( 注) 訂正個所は二重線で抹消のう え捺印する こ と 。
Not e! Cr oss out m
i st akes wi t h a doubl e l i ne and si gn or seal on t he l i ne.
専攻分野Year月 日
年 月 日YearYearName
名称年Gr aduat ed/
Pr ospect ed
修了区分
修学年数
小学校
el em
ent ar y
school
中学校
l ower
secondar y
school
高等学校
Hi gh School
大 学
Uni ver si t y
短 大
Juni or Col l ege
高等専門学校
Hi gher
Pr of essi onal
School
専門学校等
Pr of essi onal
School , et c
Taken wi t hi n 6 m
ont hs
Bl ack & whi t e, col or ori mage f i l e
Head and Shoul der s
No hat and cap
3. 5〜4. 0c×ばつ3. 0〜3. 5cm
夜間・ 通信
Ni ght School /
Di stance Lear ni ng
修了区分Maj or Nam
e of Uni ver si t y
備考Remar ksMont h
月 年
メ ールアド レスE-mai l Addr ess
月 学校等名称( 学校、 学部、 学科、 コ ース)年YearName i n
KatakanaMai den Name生年月日 履歴書作
成日現在
満年齢
A g e(月Mont h)( 2 ) 国籍
Nat i onal i t y
住 所
Addr ess
電話番号
Tel ephoneNumber
( 携 帯)( Mobi l e)
改 姓Lastnamechanged月M
ont h/ /Nam
e of Gr aduat e School ( School , Gr aduat e School , M
aj or , Cour se)月ふり がなName i n katakana
( 姓)
( Last)
氏 名Name日Dat e
国立大学法人長崎大学 様式A
履 歴 書
Cur r i cul um Vi t ae
Per i od
備考Remar ks
修学年数
取得学校名
学校等名称( 学校、 研究科、 専攻、 課程)
免 許
Li censes
試 験Exami nat i ons
Nagasaki Uni ver si t y For mA学 位
Academi cDegr ee
学位区分
Degr ee
ふり がな
旧氏名
資 格 等
Cer ti f i cates, etc
( 自 宅)
( Home)旧姓使用
希望の
有無
Per i od
Gr aduat ed/
Pr ospect edName of School ( School , Facul t y, Depar t m
ent , Cour se)
大 学 院
Gr aduat e
School
年 月Year年
Year M
ont h
A - No. 1
性 別
Gender
( Fi r st)
( 名)( Mi ddl e)
写真貼付Wi sh touse?Yes/No
PHOTO
作成日前6 月以内に撮影し た鮮明
な写真( 白黒・ カ ラ ー又は画像
フ ァ イ ル貼り 付けのいずれも 可、
上半身、 正面向、 脱帽)
タ テ 3. 5 〜 4. 0
×ばつ
ヨ コ 3. 0 〜 3. 5年Year年Year日Dat e
Dat e of Bi r t h / /
学位記番号 備考Remar ks
Di pl om
a Number( 7 )
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/ 〜 /
年 月 日
( 注) 訂正個所は二重線で抹消のう え捺印する こ と 。
Not e! Cr oss out m
i st akes wi t h a doubl e l i ne and si gn or seal on t he l i ne.
罰事項
( 必ず自筆で記入し 、 罰がないと き は「 無」 と 記入のこ と )
Cr i m
es or Penal ti es( shoul d be handwr i tten.Wr i te i n detai l s, i f any. n/a, i f none. )
国立大学法人長崎大学 様式A
Nagasaki Uni ver si t y For mA( 朱肉を 用いる 印を 使用のこ と )
Si gnat ur e and Seal
( Use ver m
i l i on i nkpad. )
Dat e Dat emont h
I hereby certify that the items in this curriculum vitae are all true and correct in their entirety and that the form has been filled out after careful
verifaication of the documents and direct confirmation by the proper authorities. If any falsifications should be found, I would have no objection to
immediate dismissal from my job. Futhermore, if said discrepancies were to appear in the matter presented herein, I agree to return all salary retroactive
to the date of my employment as well as or part of my severance allowance.
( 退職見込を 含む)mont h 備考Remar ks
一週間あたり の
所定労働時間数Wor ki ng Hour s
Per Week( I ncl udei ng pl anned date
of l eavi ng cur r ent j ob)
Year Year月年 年
その他の期間( 職歴等)mont hYear印
本人自筆署名・ 捺印
本履歴書は証書等又は関係機関等に直接確認のうえ相違脱漏なく記入したものであり記載内容に相違ありません。なお、万一、経歴詐称があった場合は
懲戒解雇等の処分を課せられる場合がある他、採用後記載内容に誤りがあることが判明した場合は採用日に遡及して給与を返納することがあること、更に
は退職手当の全部又は一部を返納することについては、異存ありません。Seal履歴書作成年月日
A - No. 2
職務・ 研究従事内容
Job descr i pt i on
Ot her s( Em
pl oym
ent Hi st or y, et c)
雇用形態Empl oymentSt at us
月 所属組織( 部・ 課・ 研究室名)Name of Em
pl oym
ent( Depar tment,Di vi si on, Reseach Labor ator y)
職 名
Posi t i on/
Ti t l e