様式第21号(第15条関係)
少 量 危 険 物
指 定 可 燃 物
タンク
水張
水圧
検査申請書
年 月 日
松浦市消防長 様
届出者
住所
氏名
設 置 者
住 所 電話
氏 名
設 置 場 所
タ ン ク の 別
少量危険物タンク
指定可燃物タンク
タンク
の構造
形状
寸法 mm 容 量 l
材質記号及び板厚
タ ン ク の 最 大 常 用 圧 力 kPa
検 査 の 種 類 及 び検
査 希 望 年 月 日
タンクの製造者及び製造年月日
タ ン ク 使 用 開 始 予 定 期 日
他 法 令 の 適 用 の 有 無
高圧ガス取締法 労働安全衛生法
※(注記)受 付 欄 ※(注記)経 過 欄 ※(注記)手 数 料 欄
備考 1 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2 ※(注記)印の欄は、記入しないこと。
3 申請をするときは、タンクの構造明細図書を2部添付すること。