様式第19号(第14条関係)
少 量 危 険 物
指 定 可 燃 物
貯 蔵
取 扱 い
届 出 書
年 月 日
松浦市消防長 様
届出者
住所
(電話 )
氏名
貯蔵又は取扱いの場所
所在地
名 称
類、品名及び最大数量
類 品 名
最 大 貯 蔵
数 量
一 日 最 大 取
扱 数 量
貯 蔵 又 は 取 扱方
法 の 概 要
貯 蔵 又 は 取 扱 場 所 の
位 置 、 構 造 及 び設
備 の 概 要
消防用設備等又は特殊
消 防 用 設 備 等 の 概 要
貯蔵又は取扱いの開始
予 定 期 日 又 は 期 間
年 月 日
そ の 他 必 要 な 事 項
※(注記) 受 付 欄 ※(注記) 経 過 欄
備考 1 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2 ※(注記)印の欄は、記入しないこと。
3 貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。