フレッツ・ADSLコースのお申込み

▼NTTフレッツ・ADSLのお申込みも済ませることができます。

NTTフレッツ・ADSL
お申込み確認 えるねっと迫からNTTフレッツ・ADSLを申込む。
NTTへ申込み済み。

※(注記)えるねっと迫からNTTフレッツ・ADSLをお申込みの場合は、「ご利用開始までの流れ」を必ずご覧ください。

▼お客様情報

お客様区分 個人 法人(公共機関・各種団体含む)

お名前

・漢字-全角
(法人の場合は法人名をご入力ください)
(例:迫 太郎)

ふりがな

・ひらがな-全角
(姓と名の間にスペースを入れてください)
(例:はさま たろう)

性別 男性 女性 区分なし(法人等の場合)

生年月日 ・数字-半角
西暦 年月日

郵便番号

・数字-半角
(例:987-0511)

ご住所

・全角
(都道府県名からご入力ください)

アパート名・部屋番号

・全角

(例:萩洗アパート101号)

電話番号

・数字-半角
(例:0220-21-1125)

FAX番号

・数字-半角
(FAXをお持ちの場合のみご入力ください)
(例:0220-21-1122)

日中ご連絡先

・数字-半角
(携帯電話・PHSなど、日中確実にご連絡のとれる番号をご入力ください)
(例:090-xxxx-xxxx)

※(注記)NTTからのコンサルティングやメールアドレスがご希望に沿えなかった場合等のご連絡先となります。

ご連絡先メールアドレス

・半角-英数記号
*任意入力(ご通知いただければ各種手続きのご案内をさせていただきます)

勤務先

・漢字-全角
*任意入力(個人でお申し込みの場合)

勤務先電話番号

・半角-数字
*任意入力(個人でお申し込みの場合)

担当者名

・漢字-全角
(法人でお申込みの場合、ご担当者のお名前をご入力ください)
(例:総務課 迫 次郎)

▼フレッツ・ADSLご利用情報

回線速度 モア?U(40M) モア?U(24M) モア (12M) 8M 1.5M

回線タイプ 電話共用型(既存の電話回線を利用するタイプ)
専用回線型(フレッツ・ADSL専用の回線を新設するタイプ)

フレッツご利用
電話番号

・数字-半角
(フレッツ・ADSLを利用する電話番号をご入力ください)
*「専用回線型」の場合は、回線設置場所の電話番号となります。
(例:0220-21-1125)

電話ご契約者名

・漢字-全角
(フレッツ・ASDLを利用するお電話のご契約者名をご入力ください)
*「専用回線型」の場合は、回線設置場所の電話ご契約者名となります。
(例:迫 太郎)

お申込者と
電話契約者の続柄 お申込者本人 ご家族

▼ご希望メールアドレス

希望アドレス *ご希望アドレスを次の条件により第3希望までご入力ください。

第1希望 @l-net.ne.jp
第2希望 @l-net.ne.jp
第3希望 @l-net.ne.jp

※(注記)パスワードは、えるねっと迫より発行いたします。

▼お支払方法選択

お支払方法 口座振替
口座振替(請求書あり)※(注記)個人の方は選択できません。
クレジットカード(◆だいやまーくJCB ◆だいやまーくVISA ◆だいやまーくMaste ◆だいやまーくDiners ◆だいやまーくAMEX)
銀行振込※(注記)個人の方は選択できません。

※(注記)お支払方法によっては事務手数料のご負担をお願いしております。

お支払種別 月払い 年払い(10%割引きとなります)

▼主にお使いになるパソコンのOS

OS名 WindowsXPWindows(XP以外)Macintoshその他

▼「えるねっと迫」をどこでお知りになりましたか?