別記様式第 39 号(第 43 条関係)
作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業
に関する提案書
年 月 日
国立大学法人鹿児島大学長 殿
(ふりがな)
住所又は居所 (法人その他の団体にあっては、本店又は主たる
事務所の所在地を記載してください。)〒(ふりがな)
氏 名 (法人その他の団体にあっては、名称及び代表者
の氏名を記載すること。)
連 絡 先 (連絡の取れる電話番号及び電子メールアドレス
を記載してください。担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び
担当者を記載してください。)
□しろいしかく 第 116 条第1項前段
□しろいしかく 第 116 条第1項後段
の規定により、
以下のとおり作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業
(又は事業の変更)に関する提案をします。
1.提案に係る行政機関等匿名加工情報を特定するに足りる事項
2.行政機関等匿名加工情報の利用
(1)利用の目的
(2)利用の方法
個人情報の保護に関する法律
(3)利用に供する事業の内容
(4)上記(3)の事業の用に供しようとする期間
3.漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置
4.行政機関等匿名加工情報提供の方法
(1)提供媒体 ☐ CD-R ☐ DVD-R
(2)提供方法 ☐ 窓口受領 ☐ 郵送
記載要領
1.該当する規定の□しろいしかくのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
2.不要な文字は、抹消してください。
3.「提案に係る行政機関等匿名加工情報を特定するに足りる事項」には、個人情報の
保護に関する法律(以下「法」という。
)第 115 条の規定により個人情報ファイル簿
に記載された行政機関等匿名加工情報の概要を記載してください。
4.「行政機関等匿名加工情報の利用」には、
(1)から(4)までの事項を具体的に記
載してください。また、
(4)の「上記(3)の事業の用に供しようとする期間」に
は、
事業の目的、
内容並びに行政機関等匿名加工情報の利用目的及び方法からみて必
要な期間を記載してください。5.「漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置」
には、
「個人情報の保護に関する法律についての事務対応ガイド(行政機関等向け)」
7-11-2(独立行政法人等非識別加工情報行政機関等匿名加工情報等の安全管理の措
置)を踏まえて記載してください。6.「行政機関等匿名加工情報の提供の方法」には、該当する□しろいしかくのチェックボックスに
「レ」マークを入れてください(法第 116 条第1項前段の提案をする場合に限る。)。
7.用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。