NPO研修in San Francisco参加希望用紙
(「アメリカのNPO型高齢者介護 - サンフランシスコの『PACEプログラム』から学ぶ」)
記入日 年 月 日
1. 希望するタイプ
□しろいしかく 宿泊付き(チェクイン:3月5日、チェックアウト:3月11日の朝)
□しろいしかく 宿泊無し(研修のみを希望します)
2.氏名(ふりがな):_______________________________________
3. 連絡先
住所(ふりがな):_〒___________________________________________________________________________
Tel:___________________________ Fax:___________________________
携帯:___________________________ Email:__________________________
4. 勤務先又は通学先
名称(ふりがな):_____________________________________
住所(ふりがな):_〒___________________________________________________________________________
Tel:_______________________ Fax:_________________________ Email:__________________________
5. 緊急時(訪米中)の連絡先
氏名(ふりがな):______________________________ (参加者とのご関係: )
住所(ふりがな):_〒___________________________________________________________________________
Tel:_______________________ 携帯:_________________________ Email:__________________________
6. 性別(部屋割り時の参考にさせていただきます。) 7. 生年月日(部屋割り時の参考にさせていただきます。)
□しろいしかく男 □しろいしかく女 19 年 月 日
8.延泊希望 □しろいしかくはい( 月 日から 月 日までの 日間) □しろいしかくいいえ
9. 参加動機:_______________________________________________________________________________
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10. どこでこの研修についてお知りになりましたか。
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