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フレッツ・ADSL申し込みフォーム

最終更新日2006年03月14日

基本項目(必ず入力して下さい)

1 お申し込みタイプ及び回線速度

2 ユーザID

3 お客様名

4 フリガナ全角で入力して下さい

5 フレッツ・ADSLを利用したい電話番号
※(注記)お客様自身が利用したい番号(自宅等)
になりますので、お間違えの無いようご確認下さい。

6 上記電話のご契約者名

7 ご利用場所(住所) 〒

8 日中のご連絡電話番号

9 ご利用案内送付先
(ご利用場所と異なる場合入力してください) 〒

10 ADSLモデム、スプリッタは購入しますか

回線種別について

11 現在お使いの電話回線種別

アナログ回線の場合

12 現在の回線の状況について
(該当する項目にチェックして下さい) ノーリンギング(ガス遠隔検針装置)
警備保障等
ダイヤルパルス回線
プッシュ回線

13 割引サービスの確認

テレホーダイ

タイムプラス

エリアプラス

ISDN回線の場合

アナログ回線へ変更する事により、回線種別の指定が必要となります。
現在お使いのISDN回線の回線種別はプッシュ回線です。

アナログ回線へ変更した場合の回線種別を選択して下さい

15 現在の回線の状況について
(該当する項目にチェックして下さい) ノーリンギング(ガス遠隔検針装置)
警備保障等

16 割引サービスの確認

フレッツISDN

テレホーダイ

i・アイプラン

タイムプラス

エリアプラス

パソコンの設定

17 ADSLモデム、スプリッタの設置はどなたが行いますか

18 NTTの無料パソコンセットアップ及びお助けマンの有料セットアップを希望しますか。
NTTの無料パソコンセットアップの範囲は、メーカー品のパソコン1台のみとなります。
それ以外は、お助けマンの有料セットアップを御利用下さい。

19 パソコンのメーカー

20 パソコンの品名

21 パソコンのタイプ

22 オペレーディングシステム(OS)

23 LAN有無