募金箱設置お申込みフォーム

募金箱設置お申込みフォーム

※(注記)ご入力いただいた内容に確認箇所等がある場合、こちらからご連絡させていただくことがございます。
※(注記)複数設置をご希望の場合は、場所の確認および一覧表のご提出をお願いする場合がございます。
※(注記)申し訳ございませんが、パトラッシュ募金箱は現在お取り扱いがございません。

会社名・店舗名: (追記) (追記ここまで)

フリガナ: (追記) (追記ここまで)

部署名: (追記) (追記ここまで)

管理担当者氏名: (追記) (追記ここまで)

フリガナ: (追記) (追記ここまで)

業種: (追記) (追記ここまで)

メールアドレス: (追記) (追記ここまで)

メールアドレス(確認): (追記) (追記ここまで)

設置場所・郵便番号: (追記) (追記ここまで)

設置場所・都道府県: (追記) (追記ここまで)

設置場所・市区町村番地ビル名: (追記) (追記ここまで)

電話番号: (追記) (追記ここまで)

FAX番号: (追記) (追記ここまで)

募金箱の種類: (追記) (追記ここまで)

募金箱の希望台数: (追記) (追記ここまで)

その他(設置先が複数になる場合、又は送付先と異なる場合は、こちらにその旨入力し、別途住所をご入力ください): (追記) (追記ここまで)

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