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診療報酬明細書等開示請求書
ページID:0002345
更新日:2022年12月22日更新
申請書に必要事項を記入し、窓口に提出してください。
開示請求のできる方
- 診療報酬明細書(レセプト)等に記載されている本人
- 本人の遺族(父母、配偶者、子など)
- 本人または遺族が、未成年・成年被後見人のときの法定代理人
- 本人または遺族から委任を受けた代理人
必要なもの
- 保険証
- 印鑑登録証明書の必要な方は実印、または本人が署名できない方は朱肉を必要とする印鑑
- 本人、または遺族等を確認するために必要な書類。詳しくは、申請書をご覧ください
ダウンロード
診療報酬明細書等開示請求書[PDFファイル/155KB]
記入例:本人用[PDFファイル/173KB]
記入例:遺族用[PDFファイル/174KB]
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