令和 年寄附分 寄附金税額控除に係る申告特例申請書
令和 年 月 日
鹿児島県日置市長 殿
整理番号
住 所
〒 - フリガナ
氏 名
個人番号
電話番号 生年月日
「個人番号」欄には、あなたの個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法
律第 2 条第 5 項に規定する個人番号をいう。
)を記載してください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第7条第1項(第8項)の規定による寄附金税
額控除に係る申告の特例(以下「申告の特例」という。
)の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載
してください。
(注1) 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の 1 月 10 日までに、申告特例申請事項
変更届出書を提出してください。
(注2) 申告特例申請書を提出後、確定申告を行わなければならなくなった場合は、確定申告が優先されます。
その際、特例申請のキャンセル手続きは必要ありません。
1. 当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日 寄附金額
令和 年 月 日 円
2. 申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、1及び2に該当する場合のみすることができます。1及び2に該当
する場合、それぞれ下の欄の□しろいしかくにチェックをしてください。
1 地方税法附則第7条第1項(第8項)に規定する申告特例対象寄附者である □しろいしかく
(注) 地方税法附則第7条第1項(第8項)に規定する申告特例対象寄附者とは、
「確定申告をする義務や予
定がないこと」を意味します。
2 地方税法附則第7条第2項(第9項)に規定する要件に該当する者である □しろいしかく
(注) 地方税法附則第7条第2項(第9項)に規定する要件に該当する者とは、
「1月〜12 月の 1 年間の寄
附先が5自治体以内であること」を意味します。
※(注記)申請書は、
寄附をした翌年の1月 10日までに必着するよう提出をお願いします。
--------------------(以下、日置市記入欄)---------------------
市町村民税
道府県民税第五十五号の五様式(附則第二条の四関係)
明・大
昭・平
【事務処理欄】 ※(注記)記入しないでください
□しろいしかく 確認書類全てなし □しろいしかく 個人番号確認書類なし
□しろいしかく 本人確認書類不足
[有:免 ・ パ ・ 保 ・ 年 ・ その他( )]
□しろいしかく チェック漏れ
□しろいしかく 氏名確認 ( )
□しろいしかく 住所確認 ( )
□しろいしかく 別申請書に添付書類あり(寄附が複数回の場合のみ)
QRコード
バーコード
入力済 不備処理済
確認状況