委 任 状
姶 良 市 長 殿
令和 年 月 日
委任者(頼む人)
住 所
氏 名 印
生年月日 明・大・昭・平・令 年 月 日
私は、次の者を代理人と定め、
について委任します。
※(注記)委任内容を詳しく書いてください。
代理人(頼まれる人)
住 所
氏 名
生年月日 明・大・昭・平・令 年 月 日
※(注記)必ず委任者(頼む人)本人が記入し、押印したうえで代理人(頼まれる人)に
お渡しください。