障害学会第7回大会(2010年度)・一般研究報告(自由報告)申込書 ■しかく報告者(共同報告の場合は代表者) □しろいしかく氏名(ふりがな): □しろいしかく所属: □しろいしかく障害学会入会年度: ( )年度入会 □しろいしかく住所: 〒 □しろいしかくTEL: □しろいしかくFAX: ■しかく共同報告者(該当する場合のみ) □しろいしかく氏名(所属): □しろいしかく氏名(所属): ■しかく希望する発表形態(下記のいずれかを選択のこと)[選択するもの以外は削除してください] 1 壇上発表を希望 2 ポスター発表を希望 3 どちらでもよい ※(注記)大会で可能な壇上発表数は限られていますので、選考の上、ポスター発表に回っていただくことがあります。 ■しかく障害学会「大会」(研究会等は除く)における過去の発表回数・壇上報告 ( 回) ・ポスター発表 ( 回) ・壇上報告を希望したが、ポスター発表に回った ( 回) ■しかく発表題目(40字以内): ■しかく障害学会での発表を希望する理由(200字以内): ■しかく発表要旨(3,000字以内)[註、文献、図表等を含む]: