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妊婦健診について妊娠初期の初診予約

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妊娠初期の初診予約フォーム

    当院で妊娠初期の初診診察をご希望の方の初診予約をホームページ上から受け付けさせていただきます。

  • くろまるご自身で妊娠検査薬判定を行い陽性が出た方が御利用いただけます。
  • くろまる予約希望日時点で妊娠初期の方(妊娠12週まで)のみご予約可能です。通常の妊婦健診の方はご予約できませんのでご了承ください。
  • くろまる月曜から金曜日の診察時間内にご受診いただけます。
  • くろまるご予約決定の日時はメールアドレスに返信させていただきます。
    メール受信後3日前後で返信させていただきます。土・日・祝をはさむ場合、通常よりお時間いただきます。ご了承ください。土・日・祝を除き、4日以上返信がない場合は代表電話番号へお問い合わせください。


(注記)ご予約枠はメールを送信していただいた日より1週間後以降の予約日になります。
例)6月1日にメールを送信していただくと、6月8日以降の受診予約が可能です。

お急ぎであれば受付時間内に直接ご来院ください。

  • (注記)受診申込書・問診票はプリントアウトし、事前に全てご記入いただいた上、受診当日にご持参ください。
    (持参がなければ当日記入していただきます。)
  • くろまる受診申込書
  • くろまる産婦人科問診票
お申し込みの方について
お名前必須
お名前ふりがな必須
生年月日(西暦)必須
住所必須
郵便番号
住所
電話番号1必須
(注記)IP電話番号以外でお願いします
電話番号2(続柄)
(注記)できるだけ入力お願いします
メールアドレス必須
(注記)フリーメールアドレスや携帯電話のアドレスをご利用されている場合、当院の返信メールが届かないことがあります。予約申し込みいただく前に、必ず『迷惑メール設定』『受信拒否設定』『指定ドメイン受信設定』などの設定内容をご確認いただき、当院からのメール(ドメインはaijinkai-group.comです)が受信できる状態にしていただきますようお願いいたします。

メールアドレス
確認用メールアドレス
過去の当院受診歴必須
当院ID番号
(注記)過去に当院受診歴がある方は当院診察券に記載されているID番号を入力してください
旧姓
(注記)過去に当院受診例のある方で以降氏名が変わっている方は旧姓を記入してください
予約希望日
(注記)第3希望まで必須
(注記)全て別日を入力してください
(注記)ご予約枠はメールを送信していただいた日より1週間後以降の予約日になります
(注記)時間帯は9:30〜12:30となります
(注記)お時間の目安は30分単位で案内させていただきます
(注記)土日祝は休診です

第1希望
第2希望
第3希望
妊娠判定必須
最終月経日必須
紹介状について
(注記)他院受診ありの方
妊婦健診について必須
分娩について必須
分娩方法について
(注記)当院で分娩希望の方
(注記)こちらは申込ではなく、希望の確認のみです(注記)
無痛分娩については当ホームページ内の「無痛分娩について」をご参照ください。
加入保険について
社会保険(しろまるしろまる健康保険組合、全国健康保険組合しろまるしろまる支部、しろまるしろまる共済組合など)または国民健康保険に加入していますか。
その他ご質問など
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