視覚障害リンクワーカー基礎研修 申込書
申込日 年 月 日 
フリガナ
氏名
住所
 〒
生年月日
 (西暦)  年 月 日
性別
 男性 / 女性 / 回答したくない
視覚障害の有無
 無 / 有 ( 障害等級  級 / 持っていない)
視覚以外の障害の有無
 無 / 有 (       )
免許・資格
テキストについて(複数可)
 墨字/拡大文字/点字
 データ(PDF/テキスト)
 盲導犬の有無	有/無
 付添者の有無	有/無
フリガナ	
付添者氏名	
その他の配慮事項
(自由記述)
電話番号
Eメールアドレス
職業
 民間企業/公務員/自営業/福祉関係
 医療機関/なし/その他(      )
 宿泊の希望	有/無 
 付添者宿泊の有無	有/無 
志望理由(自由記述)	
<問い合わせ及び申込書送付先>
(福)日本視覚障害者団体連合 情報部
郵送:〒169−8664 東京都新宿区西早稲田2−18−2
メール:jouhou@jfb.jp 電話:03-3200-6169
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