●くろまる65歳以上かつ継続利用をご検討の方は初回のみ1食無料にてご試食頂けます。
●くろまるご夫婦等、同じ配達先の場合はお1人1食、計2食まで無料でご試食頂けます。
●くろまるケアマネージャーの方もご利用頂けます。
●くろまるご注文時に、無料試食券の使用についてお申し付け下さい。
●くろまる無料試食券は配達時に引き換えになります。
●くろまる事前に試食券を印刷し、必要事項をご記入下さい。
●くろまるケアマネージャー欄又は緊急連絡先欄は少なくともどちらかを必ず記載下さい。
●くろまるご注文は
各エリアの店舗に直接ご連絡下さい。
●くろまるご注文内容によってお断りさせて頂くこともございます。予めご了承下さい。
| ご注文日 |
( )月 ( )日 ( )曜日 |
| ( 昼食 ・ 夕食 ) ※(注記)どちらかに丸印を付けて下さい。 |
| お弁当のメニュー |
一般のご高齢者様向け「普通食」 ( )食 |
| 糖尿病の方向け「カロリー調整食」 ( )食 |
| 腎臓病で透析治療前の方向け「腎臓食」 ( )食 |
| 透析治療中の方向け「透析食」 ( )食 |
| 嚥下が困難な方向け「ムース食」 ( )食 |
| お届け先ご住所 |
| お名前 |
| お電話番号 |
| ケアマネージャー(お名前・電話番号) |
| 緊急連絡先(ご家族等のお名前・電話番号) |