FAXふぁっくす
番号
ばんごう
いつも行いく病院
びょういん持じ 病びょう
その他た伝
つた
えたいことなどあれ
ば記入
きにゅう
して下
くだ
さい。
緊急
きんきゅう
連絡先
れんらくさき
どうしましたか?どちらかに ○しろまる をつけて下
くだ
さい。
火 事
か じ
救
きゅう急きゅう火か事じ
○しろまるをつけて下
くだ
さい 何
なに
が燃もえていますか?
自宅
じたく
・ 近
ちか
くの家
いえ
・ 車
くるま
・ その他た( )
※(注記)自宅
じたく
が火事
かじ
の時
とき
は、すぐに逃にげてください。湧ゆう水すい町ちょう
電話
でんわ
番号
ばんごう
病気
びょうき
の名前
なまえ
など
名前
なまえ
あなたとの関係
かんけい
電話
でんわ
番号
ばんごう伊い佐さ市し
119番
ばん
ファックス通報
つう ほう
カード
※(注記) FAX番号
ばんごう
119 に送信
そうしん
して下
くだ
さい。
☆(いざというときに、あわてないように、下記
か き
の二重
にじゅう線せん枠わく
の中
なか
は事前
じぜん
に書かいて準備
じゅんび
して下
くだ
さい。)
フリガナ
あなたの名な前
まえ
性別
せいべつ
( 男性
だんせい
・ 女性
じょせい )住
じゅう 所しょ
(アパート名
めい
〇号室
ごうしつ)※(注記) あてはまる方
かた
は○しろまるを付つけて下
くだ
さい ⇒ 【 聴覚
ちょうかく
・ 言
げん語ご
に障
しょう
がいがあります】
4救急
きゅうきゅう車しゃ
要請
ようせい
受信
じゅしん後ご
、消防
しょうぼう
指令室
しれいしつ
から下
した
の□しろいしかくにレ(マーク)をして返信
へんしん
します。
□しろいしかく 救急
きゅうきゅう
要請
ようせい
を受信
じゅしん
しました。救急
きゅうきゅう車しゃ
を出動
しゅつどう
させています。
救急
きゅうきゅう
〇をつけて下
くだ
さい
1 けが・急病
きゅうびょう
の人
ひと
はだれですか?⇒ 私
わたし
・家族
かぞく
・友人
ゆうじん
・同僚
どうりょう
・その他た( )
2どんな症状
しょうじょう
ですか?⇒ 意識
いしき
がない・ いたい(頭
あたま
・胸
むね
・背中
せなか
・ 腹
はら
・ 腰
こし
・ 手て ・ 足
あし) 熱
ねつ
がある ・ はいた ・ きもちがわるい ・ くるしい ・ 血ちが出でた
めまいがする・ しびれる ・ けいれん・ その他た( )
3けが・急病
きゅうびょう
の人
ひと
のことを教
おし
えてください⇒ ( )歳
さい
男性
だんせい
・ 女性
じょせい